Κλείστε Ραντεβού

Προσωπικές Πληροφορίες

Όνομα *

Επίθετο *

Όνομα Πατρός *

Φύλο *

Άνδρας

Γυναίκα

Ημερομηνία Γέννησης *

Μήνας

Ημέρα

Έτος

Σταθερό Τηλέφωνο *

Κινητό Τηλέφωνο *

E-mail *

Διεύθυνση *

Πόλη *

Τ.Κ. *

Πληροφορίες Ασφάλισης

Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ναι

Όχι

Δεν γνωρίζω

Ιδιωτική Ασφάλεια

Ναι

Όχι

Δεν γνωρίζω

Αν ναι, διευκρινίστε

Ιατρικές Πληροφορίες

Για ποιον λόγο επιθυμείτε να κλείσετε ραντεβού; (π.χ. για αιματολογικές ή διαγνωστικές εξετάσεις, επίσκεψη σε ιατρό κτλ.)

Αναφέρετε συγκεκριμένη πάθηση (προαιρετικό)

Αναφέρετε συγκεκριμένη ειδικότητα (προαιρετικό)

Εάν επιθυμείτε να προσθέσετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το ραντεβού σας, παρακαλώ συμπληρώστε εδώ

Ποιον αφορά το ραντεβού;

Την/Τον ίδια/ο

Άλλο πρόσωπο